Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж №5»
(ГБПОУ ДЗМ «МК №5»)
ДИДАКТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
ПМ 02 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
МДК 02.04 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
(углубленной подготовки)
Квалификация выпускника: фельдшер
3 курс 5 семестр
Москва 2024
РАССМОТРЕНО
на заседании ЦМК _______________________________
Протокол № ____ от «___» _________20__г.
Председатель ЦМК Профессиональных модулей «Лечебное дело»
________________/___________________
ФИО Подпись
Материал составлен в соответствии с требованиями ФГОС по специальности среднего профессионального образования 31.02.01 Лечебное дело.
Автор:
Зулунова Г.Т. – преподаватель профессиональных модулей ГБПОУ ДЗМ «МК №5» высшая квалификационная категория
СОДЕРЖАНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
«НАЗВАНИЕ»
№
п/п
Учебные вопросы
(Этапы занятия: Дидактические единицы, согласно содержанию данной темы в рабочей программе)
Время
(мин)
Организационный этап
3 мин
Профессиональная мотивация темы
2 мин
Цели, задачи изучения темы
5 мин
Актуальность темы занятия
5 мин
Актуализация исходных знаний (контролирующий материал с эталонами ответов, критерии оценки)
10 мин
Дидактические единицы: учебная информация по теме занятия согласно рабочей программе, в т.ч. самостоятельная работа на занятии, если предусмотрена темой
55 мин
Рефлексия
5 мин
Домашнее задание. ВСР
5 мин
ЛИТЕРАТУРА
Использованная при подготовке текста лекции
Григорьев К.И. Диагностика и лечение пациентов детского возраста: учебник / М.: ГЭОТАР-Медиа. 2020. – 560 с.: ил.
Соколова Н.Г. Педиатрия с детскими инфекциями. –
Ростов
-н/Д.: Феникс, 2018. – 490 с.: ил. – (Сред. мед. образование)
Педиатрия с детскими
инфекциями :
учеб. для студентов учреждений сред. проф. образования / А.М.
Запруднов
, К.И. Григорьев. -
М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 560
с. :
ил.
Кильдиярова Р.Р. Детские болезни: учебник / М.: ГЭОТАР-Медиа. 2021. – 800 с.: ил.
Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме лекции
Первичная медико-санитарная помощь детям (ранний возраст
) :
учебное пособие / Н. В. Иванова [и др.]. -
М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 240
с. :
ил.
Кильдиярова Р.Р. Детские болезни: учебник / М.: ГЭОТАР-Медиа. 2021. – 800 с.: ил.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
Таблицы
(
Классификация пиелонефрита)
Схемы
1 Алгоритм
сбора мочи
Схема
2
Алгоритм
оказания помощи при пиелонефрите
Видеофильмы
(
учебный фильм
«
Правила сбора мочи у детей
», учебный фильм
«Лечение болезней почек»)
Презентация по теме занятия
«Лечение и уход
при цистите
»,
«Лечение и уход при
ИМП
», «Лечение и уход при
пиелонефрите
»
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
- компьютеры для преподавания и студентов;
- мультимедийный проектор;
- интерактивная доска;
- локальная сеть и Интернет;
- экран;
ОЦЕНКА ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен:
иметь практический опыт:
назначения лечения и определения тактики ведения пациента;
выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;
организации специализированного ухода за пациентами при различной патологии с учетом возраста;
оказания медицинских услуг в акушерстве, гинекологии
уметь:
проводить дифференциальную диагностику заболеваний;
определять тактику ведения пациента;
назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств;
применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;
определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
проводить лечебно-диагностические манипуляции;
проводить контроль эффективности лечения;
осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;
знать:
принципы лечения и ухода в терапии, хирургии, педиатрии, акушерстве, гинекологии, травматологии, онкологии, инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологией; неврологии, психиатрии с курсом наркологии, офтальмологии; дерматовенерологии, оториноларингологии, гериатрии, фтизиатрии, при осложнениях заболеваний;
фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;
показания и противопоказания к применению лекарственных средств;
побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;
особенности применения лекарственных средств у разных возрастных групп.
результаты освоения Профессионального модуля
Результатом освоения программы ПМ.02 Лечебная деятельность является овладение студентом видом профессиональной деятельности (ВПД) Лечебная деятельность, в том числе профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:
Код
Наименование результата обучения
ПК 2.1.
Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2.
Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3.
Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4.
Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5.
Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6.
Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7.
Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8.
Оформлять медицинскую документацию.
ОК 1.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4.
Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5.
Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6.
Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.
Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8.
Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать повышение квалификации.
ОК 9.
Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10.
Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11.
Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12.
Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13.
Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ
КОНТРОЛЯ
ЗНАНИЙ
I этап. Проведение фронтального опроса
II этап. Входной контроль.
III этап. Тестовые задания
IV этап. Блиц опрос
V этап. Ситуационные задачи
ТЕКСТОВОЕ ОПИСАНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Тема: Лечение пиелонефрита у детей
Цель занятия:
1. Определение пиелонефрита.
2. Этиология, патогенез, классификация пиелонефрита.
3. Диагноз, дифференциальный диагноз.
4. Основные принципы лечения. Общие принципы организации квалифицированного ухода. Критерии эффективности лечения детей. Показания к госпитализации. Прогноз.
Актуальность темы: в настоящее времени инфекция мочевой системы (ИМС) у детей остается актуальной проблемой. В первую очередь речь идет о пиелонефрите, который хоть и не так часто бывает, как инфекция нижних мочевых путей, однако представляет серьезную опасность для здоровья и в тяжелых случаях может приводить к значительному повреждению интерстициальной ткани почек и развитию хронической болезни почек. При тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита дети нуждаются в стационарном лечении. Наблюдение и уход за детьми со стороны среднего медицинского персонала особенно важны для контроля эффективности лечения, предупреждения и раннего выявления возможных осложнений. От того на сколько эффективно будет проведена диагностика и лечение во многом будет зависеть снижение частоты хронизации процесса. Именно фельдшер, первым осуществляет выявление симптомов, проводит подготовку ребенка к исследованиям и манипуляциям, а это залог качества проведенного исследования или манипуляции.
Пиелонефрит — это неспецифическое бактериальное воспаление почечной паренхимы и собирательной системы почек, проявляющееся картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующееся лейкоцитурией и бактериурией, а также нарушением функционального состояния почек.
Пиелонефрит у детей – неспецифическое микробно-воспалительное поражение почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит у детей протекает с болевым синдромом в поясничной области, дизурическими расстройствами (частыми позывами к мочеиспусканию, болезненностью, неудержанием мочи), повышением температуры тела, интоксикацией.
Диагностика пиелонефрита у детей включает исследование крови (клинический, биохимический анализ) и мочи (общий анализ, бакпосев), УЗИ мочевой системы, оценку уродинамики, внутривенную урографию и др. В лечении пиелонефрита у детей используется антибактериальная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия, фитотерапия.
Актуальность темы: Пиелонефрит у детей по распространенности стоит на втором месте после ОРВИ у детей, и между этими заболеваниями существует тесная взаимосвязь. Так, в детской урологии каждый 4-ый случай пиелонефрита у ребенка раннего возраста является осложнением острой респираторной инфекции. Наибольшее число случаев пиелонефрита у детей регистрируется в дошкольном возрасте. Острый пиелонефрит в 3 раза чаще диагностируется у девочек, что обусловлено особенностью женской анатомии нижних отделов мочевых путей (более широким и коротким мочеиспускательным каналом).
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза
Название протокола – Пиелонефрит у детей
Код протокола –
Код(ы) МКБ-10
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический
Этиология.
Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichiacoli), протей (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonasaeruginosa), стафилококки (Staphylococcus).
Патогенез.
Попадание инфекционных агентов в почки может происходить гематогенным, лимфогенным, уриногенным (восходящим) путем.
Гематогенный занос возбудителей наиболее часто встречается у детей первого года жизни (при гнойном омфалите у новорожденных, пневмонии, ангинах, гнойничковых заболеваниях кожи и т. д.). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии
Большую роль в развитии пиелонефрита у детей играет неправильный или недостаточный гигиенический уход за ребенком.
Условиями, предрасполагающими к возникновению пиелонефрита у детей, могут выступать структурные или функциональные аномалии, нарушающие пассаж мочи: врожденные пороки развития почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, мочекаменная болезнь.
Клиническая картина пиелонефрита у детей
Ведущими проявлениями острого и активного периода хронического пиелонефрита у детей служат болевой, дизурический и интоксикационный синдромы.
Пиелонефрит у детей обычно манифестирует с лихорадки ремиттирующего типа, ознобов, потливости, слабости, головной боли, анорексии, адинамии. У грудных детей возможны упорные срыгивания, рвота, жидкий стул, снижение массы тела.
Дизурический синдром развивается при вовлечении в микробно-воспалительный процесс нижних отделов мочевого тракта. Он характеризуется беспокойством ребенка перед или во время мочеиспускания, частыми позывами к опорожнению мочевого пузыря, болезненностью, чувством жжения при мочеиспускании, неудержанием мочи.
Болевой синдром при пиелонефрите у детей может проявляться либо абдоминальными болями без четкой локализации, либо болями в поясничной области, усиливающимися при поколачивании (положительный с-м Пастернацкого), физической нагрузке.
Вне обострения симптомы хронического пиелонефрита у детей скудные; отмечается утомляемость, бледность кожных покровов, астенизация. При латентной форме хронического пиелонефрита клинические проявления вовсе отсутствуют, однако заподозрить заболевание у детей позволяют характерные изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия).
Течение острого пиелонефрита у детей может осложниться апостематозным интерстициальным нефритом, паранефритом, карбункулом почки, пионефрозом, сепсисом. Хронический пиелонефрит, развившийся в детском возрасте, с годами может привести к нефросклерозу, гидронефрозу, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.
Клиническая классификация пиелонефрита у детей
Течение пиелонефрита может быть рецидивирующим:
- редкие рецидивы – <2 обострений за 6 мес или <4 в год;
- частые рецидивы – ³2 обострений за 6 мес или ³4 в год.
Рецидивирующее течение пиелонефрита связано с:
- реинфекцией (новое инфицирование);
- персистированием возбудителя – в случае образования биопленок (при МКБ, постоянном мочевом катетере, уростоме и др.);
- неразрешившейся инфекцией.
Рабочая схема постановки диагноза пиелонефрит:
- Острый или хронический;
- Необструктивный (без нарушения уродинамики) или обструктивный (с нарушением уродинамики);
- Период ремиссии или обострения (необходимо указывать число обострений);
- Функция почек: сохранена или нарушена.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- озноб, лихорадка 38°С;
- общая слабость, недомогание, отказ от еды
- могут быть боли в области поясницы
- могут проявляться симптомы дизурии, отеки.
Физикальное обследование:
- температура тела субфебрильная или нормальная
- при пальпации положительный синдром Пастернацкого
Лабораторные исследования
- повышение СОЭ 20 мм/час;
- повышение СРБ 10-20 мг/л;
- повышение ПКТ в сыворотке 2 нг/мл.
Инструментальные исследования
- УЗИ почек: врожденные аномалии развития, кисты, камни
- Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции
- Нефросцинтиграфия- очаги поражения паренхимы почек
- При тубулоинтерстициальном нефрите – диагностическая пункционная биопсия почки (с согласия родителей)
Показания для консультации специалистов:
Консультация уролога, детского гинеколога
По показаниям консультации андролога, окулиста, отоларинголога, фтизиатра, клинического иммунолога, стоматолога, невролога
Перечень основных диагностических мероприятий
- Физикальный осмотр (с обязательным осмотром наружных половых органов)
- Измерение артериального давления
- Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора)
- Исследование иммунного статуса
- Кал на дисбактериоз
- Общий анализ мочи (1-ый, 3-ий, 7-й, 14-й дни, далее индивидуально) или анализ мочи по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе
- Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (до начала АБТ)
- Клинический анализ крови
- Определение СРБ в сыворотке крови
- Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота)
- Расчет СКФ по Шварцу
- УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции в условиях физиологической гидратации
- Анализы мочи на урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы)
- Вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра)
- Посев мочи на грибковую и анаэробную инфекции
Лечение
Цели лечения:
- ликвидация инфекционного процесса
- устранение предрасполагающих факторов
- восстановление уродинамики и функции почек
- нефропротективная терапия при прогрессирующией нефропатии
- выздоровление и профилактика осложнении.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
- Режим: постельный на весь период лихорадки, далее общий.
- Диета №7:
- по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку;
- ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия;
- обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод.
- Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа — в зависимости от возраста);
- Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания, тщательный туалет наружных половых органов);
Медикаментозное лечение
- Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная — обычно проводится в первые 1-3 дня;
- Антибактериальная терапия в 3 этапа:
Этапы лечения:
1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;
2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).
3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.
- 1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;
Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:
- «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам;
- Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.
Тяжелое течение:
- Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;
- Карбапенемы: имипенем, меропенем;
- Цефалоспорины IV поколения (цефепим).
Показания для парентеральной терапии.
- возраст <3 месяцев;
- тяжелое состояние ребенка: выраженная активность инфекционно-воспалительного процесса или клиническое подозрение на сепсис, выраженная - интоксикация или дегидратация;
- диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ;
- невозможность приема препаратов внутрь;
- устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.
Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:
- Клиническое улучшение и отсутствие лихорадки в течение 24 ч;
- Отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.
Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.
Длительность антибактериальной терапии:
- Тяжелое течение (лихорадка ≥39°, дегидратация, повторная рвота): антибиотики в/в до нормализации температуры (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия) до 10-14 дней;
- Легкое течение (умеренная лихорадка, отсутствие выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости): пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно однократное внутривенное введение в случае сомнительного комплаенса.
При эффективности лечения наблюдаются:
- клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;
- эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;
- уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.
Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
Режим дозирования антимикробных препаратов у детей с пиелонефритом (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов, 2007)
Препарат
Режим дозирования
Дозы
Способ и режим введения
«Защищенные» пенициллины
Амоксициллина/клавуланат*
40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)
в 2-3 приема внутрь и в/в
Амоксициллина/сульбактам
40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)
2-3 раза в сутки в/в, в/м, внутрь
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим
Дети до 3 мес – 50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 50-100 мг/кг/24 ч
2-3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефтриаксон
Дети до 3 мес – 50 мг/кг/24 чДети старше 3 мес — 20-75 мг/кг/24 ч
1-2 раза в стуки; в/в, в/м
Цефтазидим
Дети до 3 мес – 30-50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 30-100 мг/кг/24 ч
2-3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефоперазон/сульбактам
40-80 мг/кг/сут (по цефоперазону)
2-3 раза в сутки; в/в, в/м
Цефиксим
Дети >6 мес — 8 мг/кг/24 ч
1-2 раза в сутки; внутрь
Цефтибутен
Дети >12 мес:при массе <45 кг- 9 мг/кг/24 ч
при массе >45 кг- 200-400 мг/24 ч
1-2 раза в сутки; внутрь
Цефалоспорины IV поколения
Цефипим
Дети >2 мес — 50 мг/кг/24 ч
3 раза в сутки; в/в
Аминогликозиды
Гентамицин
Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 3-5 мг/кг/24 ч
1-2 раза в сутки; в/в, в/м
Нетилмицин
Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 4-7,5 мг/кг/24 ч
1-2 раза в сутки; в/в, в/м
Амикацин
Дети до 3 мес – 10 мг/кг/8 чДети старше 3 мес — 15-20 мг/кг/24 ч
1-2 раза в сутки; в/в, в/м
Карбапенемы
Имипенем
Дети до 3 мес – 25 мг/кг/8 чДети старше 3 мес при массе тела:
<40 кг — 15-25 мг/кг/6 ч
>40 кг – 0,5-1,0 г/6-8 ч, не более 2,0г/24 ч
3-4 раза в сутки; в/в
Меропенем
Дети старше 3 мес – 10-20 мг/кг/8 ч (макс 40 мг/кг/8 ч), не более 6 г/24 ч
3 раза в сутки; в/в
2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).
1. Производные 5-нитрофурана:
- Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;
- Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.
2. Нефторированные хинолоны:
- Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;
- Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.
3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.
Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:
- ≥3 рецидивов ИМС в течение года
- ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
Дети младшего возраста, которые имели эпизод пиелонефрита:
- при наличии рубцов в почках по данным DMSA, МКБ, дизурических явлений и всем девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе.
- Используются нитрофурановые препараты (фурагин, фурамаг) в 1/3-¼ суточной дозы (1-2 мг/кг) на ночь в течение 1-12мес.
Длительность терапии определяется продолжительностью клинико-лабораторной ремиссии:
- 6 мес – если интервал между рецидивами от 3 нед до 3 мес;
- 12 мес - если интервал между рецидивами менее 3 нед;
- более длительно при ПМР.
Другие виды лечения
- Клюква: применение экстракта или сока клюквы уменьшает адгезивные свойства уропатогенных штаммов E.сoli и уменьшается число рецидивов ИМС.
- Пробиотики
Хирургическое вмешательство - нет
Прогноз и профилактика
Острый пиелонефрит у детей заканчивается полным выздоровлением в 80% случаев. Осложнения и летальные исходы возможны в редких случаях, главным образом, у ослабленных детей с сопутствующей патологией.
Исходом хронического пиелонефрита у 67-75% детей служит прогрессирование патологического процесса в почках, нарастание нефросклеротических изменений, развитие ХПН. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, наблюдаются нефрологом в течение 3-х лет с ежемесячным контролем общего анализа мочи. Осмотры детского отоларинголога и стоматолога обязательны 1 раз в 6 месяцев.
Предупреждение пиелонефрита у детей связано с соблюдением мер гигиены, профилактикой дисбактериоза и ОКИ, ликвидацией хронических воспалительных очагов и укреплением сопротивляемости организма. Сроки проведения профилактической вакцинации устанавливаются в индивидуальном порядке. После любой перенесенной инфекции у детей необходимо исследовать анализ мочи. Для профилактики развития хронического пиелонефрита у детей следует адекватно лечить острые мочевые инфекции.
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
Опорный конспект по теме.
Составление таблицы по
дифференциальной диагностике
заболеваний
Составить таблицу по программе лечения и ухода заболеваний
Выписка рецептов
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ (ЗАКРЕПЛЕНИЯ МАТЕРИАЛА ЗАНЯТИЯ
)
I этап. Входной контроль.
Анатомия органов мочевыделительной системы.
Фазы образования мочи
Строение нефрона.
АФО органов мочевыделения у детей.
Жалобы при патологии органов мочевыделения.
Синдромы в нефрологии и урологии.
Правила проведения пальпации, перкуссии, аускультации.
Сбор мочи по Нечипоренко.
Сбор мочи по
Зимницкому
.
Инте
р
пр
е
тация анализа мочи при
пиелонефрите.
II этап. Проведение фронтального опроса
1. Что такое пиелонефрит?
2. Этиология пиелонефрита, возбудители.
3. Патогенез пиелонефрита, пути распространения.
4. Факторы риска развития пиелонефрита у детей.
5. Виды анализов мочи.
6. Диагностика пиелонефрита
7. Принципы лечения пиелонефрита
8. Прогноз, исход и профилактика пиелонефрита у детей.
9. Организация ухода за детьми.
10. Осложнения при пиелонефрите.
III этап. Тестовые задания
Выберите один правильный ответ:
1. Микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы называют
А. цистит
Б. баланопостит
В. пиелонефрит
Г. гломерулонефрит
2. В развитии гломерулонефрита у детей играет роль:
А. наследственность
Б. ангина
В. аномалии почек
Г. нарушение обмена
3. У девочек в развитии цистита играет роль
А. восходящий путь
Б. нисходящий путь
В. гематогенный путь
Г. смешанный путь
4. Воспаление головки полового члена называют:
А.вульвовагинит
Б. парафимоз
В. баланопостит
Г. Фимоз
5. Мочевой синдром характеризуется :
А. полиурией, олигоурией
Б. в моче много белка, лейкоцитов, эритроцитов
В. в моче мало глюкозы, белка, солей
Г. отсутствие мочи
6. Для гломерулонефрита характерно
А. гематурия Б. пиурия
В. протеинурия Г. глюкозурия
7. К предраспологающим факторам развития гломерулонефрита у детей является:
А. не соблюдение гигиены
Б. переохлаждение, снижение иммунитета
В. частые ОРВИ, алллергия
Г.повышение АД
8. АНАСАРКА возникает при
А. отёках конечностей
Б. отёки к концу дня
В. холодные отёки
Г. отёки в полости
9. Перечислите осложнения гломерулонефрита
А. инфекционный шок, ОПН
Б. сердечная недостаточность, ОПН
В. анурия, дизурия, ХПН
Г. аллергический шок, ОПН
10. Диагностика гломерулонефрита включает:
А. диета№7, мочегонные
Б. ОАК, ОАМ, моча по Нечипоренко
В. моча по Адисса –Каковскому, Зимницкого
Г. все верны
11. Мочу на стерильность, экскреторную урографию, УЗИ, кровь на остаточный азот и цистографию проводят у детей при диагностики:
А. цистита
Б. баланопостита
В. пиелонефрита
Г. гломерулонефрита
12. рН мочи в норме составляет:
А. кислая
Б. щелочная
В. нейтральная
Г. слабо-щелочная
13. Санация очагов инфекции, оберегать от сопутствующих инфекций, освобождение от профилактических прививок – это задачи
А. профилактики
Б. принципы ухода
В. принципы лечения
Г. диспансеризации
14. Радиоизотопная ренография – это исследование
А. функции почек
Б. положение почек
В. ткани почек
Г. аномалии почек
15. «Трёхстаканную пробу» мочи проводят для диагностики:
А. пиурии
Б. протеинурии
В. глюкозурии
Г. Гематурии
IV этап. Блиц опрос
Вопрос
Ответ
1.Появление грамм+ или грамм – флоры в моче называют….
2. Ночное недержание мочи называют…
3. Расстройство мочеиспускания называют…
4. Гематурия – это …
5. Полиурия возникает при …
6. Отёчный синдром возникает при ….
7. Пиурия –это ….
8. Врожденное сужение крайней плоти
9. Воспаление наружных половых органов и влагалища называют….
10. Воспаление головки полового члена называют…
11. Назовите три формы гломерулонефрита:
12.Принципы лечения гломерулонефрита:
13. Диспансерное наблюдение при ГН
14. При пиелонефрите возникают три синдрома:
15. При пиелонефрите в моче определяют….
16. Принципы лечения пиелонефрита:
17. Анурия – это..
18. При сборе мочи по Нечипоренко определяют..
19. Сбор по Зимницкому проводят с ….
20. Для анализа по Каковскому –Аддису мочу собирают за какое время …..
V этап. Ситуационные задачи
Задача 1
Больной Н., 8 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.
Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа
бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику
,
принцип
ы
лечения
.
Рецепт на спазмолитик.
Задача 2
Больной В., 12 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 7-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.
Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику, принципы лечения.
Рецепт на антибиотик
Практикоориентированные тестовые задания
Вид
Значение
УЗ
Ситуация
Пациентка Т., 13 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии.
При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. Т- 36,8 ; АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. - 3,0х10/л, Нв - 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. - 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 1,0 г/л, лейк. - 4-5 в п/зр., эр. - 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые.
Проба Реберга : креатинин - 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%.
И
Инструкция: выберете один правильный ответ
В1
Назовите основные синдромы
ВО
мочевой, нефротический, артериальной гипертензии;
Д1
интоксикация, лихорадка, протеинурия, гематурия;
Д2
астеновегетативный, нефитический, отечный;
Д3
болевой абдоминальный, мочевой, катаральный,
В2
О чем свидетельствует акцент II тона над аортой?
ВО
это усиление II тона во втором межреберье справа и наблюдается при артериальной гипертензии;
Д1
это усиление II тона наблюдается при гипертензии в легочной артерии и высоком давлении в малом круге кровообращения;
Д2
с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона;
Д3
с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона.
В3
Для чего назначается анализ Реберга?
ВО
проводится для определения уровня креатинина в моче и в крови человека
Д1
для количественного содержания в 1 мл мочи эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров;
Д2
оценивается способность почек концентрировать и выделять мочу;
Д3
определение общих свойств мочи, физико-химического и микроскопического исследования
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ УЧЕБНЫХ ДОСТИЖЕНИЙ
Устный ответ
Оценка «хорошо» выставляется обучающемуся, который дал полный правильный ответ на вопросы семинара с соблюдением логики изложения
материала, но допустил при ответе отдельные неточности, не имеющие принципиального характера. Оценка «хорошо» может выставляться, недостаточно чётко и полно ответившему на уточняющие и дополнительные
вопросы.
Оценка «удовлетворительно» выставляется обучающемуся, показавшему неполные знания, допустившему ошибки и неточности при ответе на вопросы семинара, продемонстрировавшему неумение логически выстроитьматериал ответа и сформулировать свою позицию по проблемным вопросам. При этом хотя бы по одному из заданий ошибки не должны иметь
принципиального характера. Обучающийся, ответ которого оценивается «удовлетворительно», должен опираться в своем ответе на учебную литературу.
Оценка «неудовлетворительно» выставляется обучающемуся, если он не дал ответа по вопросам семинара; дал неверные, содержащие фактические ошибки ответы на все вопросы; не смог ответить на дополнительные и уточняющие вопросы. Неудовлетворительная оценка выставляется, отказавшемуся отвечать на вопросы семинара
Оценивание тестов
«5» - 85-100% правильных ответов на вопросы;
«4» - 70-84% правильных ответов на вопросы;
«3» - 50-69% правильных ответов на вопросы;
«2» - 30-49% правильных ответов на вопросы.
«1»- 0-29% правильных ответов на вопросы.
ЭТАЛОНЫ К ЗАДАНИЯМ
Тестовые задания
№ задания
Ответ
№ задания
Ответ
1
А
8
А
2
А
9
Д
3
Б
10
В
4
В
11
А
5
Г
12
В
6
А
13
Б
7
Б
14
Г
15
А
Блиц опрос
Вопрос
Ответ
1.Появление грамм+ или грамм – флоры в моче называют….
1. Бактериурией
2. Ночное недержание мочи называют…
2.Энурез
3. Расстройство мочеиспускания называют…
3. Дизурия
4. Гематурия – это …
4. Появление эритроцитов в моче
5. Полиурия возникает при …
5. Несахарном диабете, ХПН
6. Отёчный синдром возникает при ….
6. Гломерулонефрите, ОПН, нефритах
7. Пиурия –это ….
7. Повышение содержания лейкоцитов в моче ( гной в моче)
8. Врожденное сужение крайней плоти
8. Фимоз
9. Воспаление наружных половых органов и влагалища называют….
9. Вульвовагинит
10. Воспаление головки полового члена называют…
10. Баланопостит
11. Назовите три формы гломерулонефрита:
11. Нефротическая, гематурическая, смешанная
12.Принципы лечения гломерулонефрита:
12. Антибиотики, диуретики, гипотензивные, гепарин
13. Диспансерное наблюдение при ГН
13. 1раз в 3-6 мес
14. При пиелонефрите возникают три синдрома:
14. Интоксикационный , абдоминальный, дизурический
15. При пиелонефрите в моче определяют….
15. Лейкоцитурию ( 6-8 в п/з) бактерииурию, пиурию
16. Принципы лечения пиелонефрита:
16. Диета, антибиотики, диуретики.
17. Анурия – это..
17. Острая задержка мочи
18. При сборе мочи по Нечипоренко определяют..
18. лейкоциты, цилиндры, эритроциты
19. Сбор по Зимницкому проводят с ….
19. С целью оценки функциональной способности почки
20. Для анализа по Каковскому –Аддису мочу собирают за….
20. За 10 часов с 22ч. до 8 часов
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ
Задача 1.
Острый гломерулонефрит.
Обоснование: данные анамнеза: общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице; связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад); Объективные данные :субфебрильная температура; при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях; при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.
Общий анализ крови:
лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия,
цилиндрурия
.
Осложнения:
о
страя сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.
Тактика.
Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения
:
Строгий постельный
режим.
Диета
с
ограничение жидкости и поваренной соли
,
соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.
Антибиотики пенициллинового ряда. Диуретики: салуретики. Гипотензивные препараты: допегит, клофелин. При затянувшемся течении - глюкокортикостероиды. При значительном снижении диуреза - гепарин. Физиотерапия: диатермия на область почек. Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений. санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата.
Рецепт
Rp.: Sol. Drotaverini 2% – 2,0
D. t. d. № 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно 2 раза в день.
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ
Задача 2.
Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.
Обоснование: данные анамнеза:слабость, одышка, головная боль,тошнота, отеки на лице. перенесенный острый гломерулонефрит;сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость; связь ухудшения состояния с переохлаждением;
объективные данные :при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах; при перкуссии: расширение границ сердца влево;при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.
Общий анализ крови
: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий
анализ мочи: гематурия, протеинурия,
цилиндрурия
, биохимическое исследование крови, анализ мочи по
Зимницкому
. Радиоизотопное исследование почек.
Осложнения
.
Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
Тактика
Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения
:
Режим постельный.
Диета с ограничением поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков - до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.
Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности). Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен. Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин. Антиагреганты: курантил. Диуретики.Гипотензивные препараты.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.
Рецепт
Rp.: Ampicillini 1,0
D.t.d. N. 20
S. Развести перед введением содержимое флакона в 4 мл воды
для инъекций, вводить в мышцу 4 раза в день.
ЭТАЛОН
Практикоориентированные тестовые задания
Вид
Значение
УЗ
Ситуация
Пациентка Т., 13 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии.
При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. Т- 36,8 ; АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. - 3,0х10/л, Нв - 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. - 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 1,0 г/л, лейк. - 4-5 в п/зр., эр. - 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые.
Проба Реберга : креатинин - 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 97%.
И
Инструкция: выберете один правильный ответ
В1
Назовите основные синдромы
ВО
мочевой, нефротический, артериальной гипертензии;
Д1
интоксикация, лихорадка, протеинурия, гематурия;
Д2
астеновегетативный, нефитический, отечный;
Д3
болевой абдоминальный, мочевой, катаральный,
В2
О чем свидетельствует акцент II тона над аортой?
ВО
это усиление II тона во втором межреберье справа и наблюдается при артериальной гипертензии;
Д1
это усиление II тона наблюдается при гипертензии в легочной артерии и высоком давлении в малом круге кровообращения;
Д2
с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона;
Д3
с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона.
В3
Для чего назначается анализ Реберга?
ВО
проводится для определения уровня креатинина в моче и в крови человека
Д1
для количественного содержания в 1 мл мочи эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров;
Д2
оценивается способность почек концентрировать и выделять мочу;
Д3
определение общих свойств мочи, физико-химического и микроскопического исследования
